Este é um tratamento que busca induzir a ovulação de pacientes que NATURALMENTE NÃO OVULAM. Coloco propositalmente em letras maiúsculas o final da última frase, pois ocorre com muita frequência mulheres que ovulam normalmente tomarem medicamentos para induzir a ovulação. Se este for o seu caso, não faça isso. Assim você pode até mesmo diminuir suas chances de gravidez.

O exemplo mais comum de casos que realizam corretamente o tratamento de coito programado são mulheres com OVÁRIOS POLICÍSTICOS. Por algum motivo elas pararam de ovular e precisarão de alguma ajuda para restabelecer a ovulação e tentar engravidar. Agora sim, se este for o seu caso, pode prosseguir com a leitura pois o conteúdo a seguir será importante, ou até mesmo interessante, para que você saiba como este tratamento funciona.

O primeiro passo será confirmar o diagnóstico que você realmente não ovula. Uma maneira simples de saber isso é observar que seus ciclos menstruais estão muito distantes (meses sem menstruar). Mulheres que não menstruam, na grande maioria das vezes, não ovulam. Logo o oposto também é verdadeiro, se você diz que tem ovários policísticos e menstrua regularmente, cuidado, provavelmente este diagnóstico está equivocado e precisará ser revisto. 

Uma outra maneira de confirmar a ovulação é através de exames. Realizar um ultrassom seriado para visualizar o comportamento do seu ovário ao longo do ciclo menstrual pode ser um caminho. Além disso, também podemos realizar a dosagem da progesterona na segunda fase do seu ciclo. Neste último caso,  calcule os dez dias que faltam para você menstruar e colha um exame de progesterona. Se este hormônio estiver elevado, certamente você ovula. 

Uma vez dado o diagnóstico de anovulação (que você não ovula), como ajudá-la a voltar a ovular e engravidar?

Eu sei que você já espera que eu diga qual o remédio que irá resolver os dois problemas de uma só vez. Mas aqui cabe um grande cuidado. Na grande maioria das vezes o diagnóstico de ovários policísticos está relacionado ao sobrepeso e pré-diabetes (intolerância à glicose). Na verdade, nestes casos, a anovulação pode ser consequência do estado nutricional inadequado. Sabemos que seguir dietas adequadas, praticar atividade física regularmente e a busca do peso ideal poderá reverter a situação. Muitas mulheres conseguirão engravidar naturalmente tendo apenas estes cuidados. Os cuidados com o peso são fundamentais, inclusive para diminuir os riscos de diabetes e hipertensão na gravidez. Costumo dizer: 

– Quero que você engravide, mas também quero que tenha uma gestação saudável. 

Em outros casos pode ocorrer algum desequilíbrio de outros hormônios fazendo com que os ovários parem de ovular. Os principais exemplos são os hormônios da tireoide e a prolactina. Por isso, também vale o cuidado em avaliar se este não é o seu caso para não “comer bola” com alguma outra condição que possa ser a causa da sua dificuldade em engravidar. Nestes casos, o tratamento específico também pode reverter o quadro de anovulação.

Contudo, nem sempre o problemas será revertido perdendo peso ou tratando a tireoide.  Nestas situações indicamos alguns medicamentos para induzir a ovulação e ajudar você a engravidar. 

Os dois tipos de medicamentos mais comuns para este objetivo são: 

• citrato de clomifeno (clomid®, indux® e serophene®) 
• letrozol (femara®). 

O clomifeno é o mais utilizado mundialmente e ainda é a primeira escolha para muitas revisões científicas, embora o letrozol esteja ganhando bastante espaço. 

Aqui cabe também um cuidado: mesmo sabendo que a bula do letrozol não faz referência sobre o uso deste medicamento para fins reprodutivos, já existem publicações suficientes que suportam seu uso nos tratamentos de reprodução, quando bem indicado.

Costumamos indicar o letrozol em duas situações:

• Falha no tratamento com citrato de clomifeno.
• Quando, ao utilizar o clomifeno, o endométrio está desfavorável.

O letrozol não costuma inferir negativamente com o endométrio, algo que pode ocorrer em alguns casos com o uso do clomifeno.

Quando utilizo algum indutor de ovulação, eu sempre recomendo o acompanhamento com ultrassom para certificamos que você realmente voltou a ovular. O ultrassom também será importante para saber com quantos folículos está ovulando e prevenir gestações múltiplas, além de ajudá-la a programar o seu período fértil.

O tratamento na prática

O uso do indutor da ovulação (clomifeno ou letrozol) é prescrito no início do seu ciclo menstrual por 5 dias (do segundo ao sexto ou do quinto ao nono são as prescrições mais comuns). A dose poderá variar de uma a três comprimidos ao dia de acordo com cada caso.

Após iniciar o medicamento são agendados alguns ultrassons para acompanhar sua ovulação e orientar o período fértil. 

Considero fundamental o acompanhamento ultrassonográfico por alguns motivos:

• Confirmar que você realmente respondeu ao medicamento. Muitas mulheres tomam, mas não voltam a ovular como era previsto. Assim, precisamos mudar a estratégia. 
• Orientar o período fértil para sua maior chance de engravidar.
• Avaliar se você está respondendo com muitos folículos e evitar gestações múltiplas. Existem casos em que a mulher pode responder com mais do que 4 folículos e você pode imaginar o risco caso todos ovulem e engravidem.
•  Avaliar seu endométrio durante o período fértil. O citrato de clomifeno pode ter efeito negativo no endométrio e cuidados adicionais devem ser necessários nestes casos. 
• Observar se há algo a mais atrapalhando você a engravidar: pólipos, miomas, cistos ovarianos também podem ser vistos ao ultrassom e podem ser diagnosticados se tivermos o cuidado em realizar este exame. 

Como avaliar o período fértil?

Ao iniciar o indutor da ovulação, nosso próximo cuidado será encontrar o seu período fértil. Não são todas as mulheres que ovulam no 14º dia do ciclo. Algumas podem ovular antes, outras bem depois desta data.

Sabemos que a ovulação ocorre geralmente quando o folículo dominante tem 20 a 22mm no seu diâmetro médio. Costumo realizar o primeiro ultrassom de controle por volta do décimo dia do ciclo menstrual. Caso o folículo ainda esteja pequeno, repito o ultrassom alguns dias depois e assim sucessivamente até que encontre o folículo ovulatório (entre 17 e 22mm), ou tenha a certeza de que nenhum folículo respondeu ao medicamento.

Por isso, na maioria das vezes, temos que fazer o acompanhamento ultrassonográfico. Realizar um único ultrassom e tirar conclusões finais pode até ajudar em alguns casos, mas também errar em outros. 

O período fértil inicia quando o folículo chega a 17mm e dura 3 a 4 dias até que ele tenha aproximadamente 22mm e a ovulação ocorra. Depois da ovulação, a mulher já não está mais na sua fase fértil. Portanto, o período fértil são os 4 dias que antecedem a ovulação, sendo os dois últimos os com maior chance de alcançar uma gravidez. 

Há quem prescreva um medicamento para “fazer o folículo romper”: chorimon® ou ovidrel® (hcg). Eles não são obrigatórios, mas ajudam a realizar um melhor planejamento da data exata da ovulação e do período fértil. Eu particularmente utilizo para poucos casos de indução da ovulação, pois vejo na prática que a grande maioria é capaz de ovular naturalmente quando o folículo ultrapassou os 17mm. 

Realizar um ultrassom depois da ovulação para confirmar que o folículo rompeu também pode ser feito. Mas também é possível ter esta conclusão se a menstruação ocorrer 14 dias depois da data prevista da ovulação ou engravidar.

Há também quem prescreva o uso de estrogênios para melhorar o endométrio (primogyna®, oestrogel®, estradot®). Cabe apenas o cuidado em saber que estes medicamentos podem atrapalhar a ovulação espontânea dependendo da dose utilizada. Vale a penas considerar o uso do hcg nestes casos. 

Quero também fazer uma observação importante sobre o endométrio: SÓ PODEMOS DIZER SE O ENDOMÉTRIO ESTÁ ADEQUADO, OU NÃO, QUANDO TEMOS UM FOLÍCULO DE PELO MENOS 17 A 20MM. Pois é neste momento que a mulher produz níveis de estradiol suficientes para que o endométrio esteja no seu “auge”. 

Outro medicamento bastante prescrito nos tratamentos de coito programado é a progesterona (duphaston®, utrogestan®). Esta opção também não é mandatória e exige um cuidado: NUNCA INICIE ESTE MEDICAMENTE SEM A CONFIRMAÇÃO QUE JÁ OCORREU A OVUALÇÃO. Pois se iniciar “antes da hora” poderá diminuir as chances de engravidar. 

Enfim, tenha o cuidado em entender que ovular é uma coisa, engravidar é outra. Não são todos os casais que engravidam logo no primeiro ciclo ovulatório. A chance mensal deste tratamento ter um resultado positivo é de aproximadamente 15%. Logo, recomendamos de 3 a 6 meses de tentativas para poder proporcionar uma chance cumulativa antes de pensarmos em mudar para outro tratamento. 

Erros comuns nos tratamentos de ovários policísticos

Considero importante listar alguns erros comuns na abordagem de mulheres com ovários policísticos:

1. Esquecer de tratar a causa: não podemos esquecer de orientar o controle adequando do peso e investigar as outras possíveis causas antes de iniciar os tratamentos.
2. Tratamento com cicloprimogyna®: este é um medicamento utilizado para regular os ciclos menstruais, mas tem a capacidade de induzir a ovulação. 
3. Tratamento apenas com progesterona (utrogestan®, duphaston®, provera®, farlutal®, acetoflux®): da mesma forma que a cicloprimogyna®, estes medicamentos apenas regulam o ciclo e não são capazes de reestabelecer a ovulação.
4. Não realizar o acompanhamento com ultrassom: sem este exame será muito difícil identificar os casos que não responderam ao medicamento e fazer os ajustes no tratamento. 

Tratar com clomifeno mulheres que não têm ovários policísticos: com o objetivo de prescrever algum medicamento que ajude a engravidar, muitos médicos recomendam tomar este medicamento, mesmo para mulheres sem o diagnóstico de SOP. Esta ação não ajudará nas chances de gravidez e poderá ainda atrapalhar o casal a engravidar.